Resumen Interactivo de Hematología

Anemias

Apuntes Prioritarios de Anemias (¡Foco Examen!)

  • Conceptos Generales Clave:
    • Definición de Anemia: Hb < 13 g/dL (varón) y < 12 g/dL (mujer).
    • Clasificación por VCM (primer paso): Microcítica (<80 fL), Normocítica (80-100 fL), Macrocítica (>100 fL).
    • Clasificación por Reticulocitos: Regenerativas (periféricas, ↑ retis) vs Arregenerativas (centrales, ↓ retis).
  • Anemias Carenciales - Diferencias Fundamentales:
    • Anemia Ferropénica: Es microcítica e hipocrómica (VCM bajo). Laboratorio clave: Ferritina BAJA y Transferrina ALTA. Causa más común en hombres y mujeres postmenopáusicas: pérdidas digestivas (requiere endoscopia/colonoscopia).
    • Anemia Megaloblástica: Es macrocítica (VCM alto) con neutrófilos hipersegmentados. Diferencia CRÍTICA: el déficit de Vitamina B12 causa síntomas neurológicos, el de ácido fólico NO. Causa más común de macrocitosis sin síntomas neurológicos: déficit de folato.
  • Anemias Hemolíticas - Conceptos Clave:
    • Perfil Hemolítico General: Saber de memoria. Cursa con ↑ Bilirrubina indirecta, ↑ LDH, ↓ Haptoglobina y ↑ Reticulocitos.
    • Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI): El diagnóstico es con TEST DE COOMBS DIRECTO POSITIVO. Es la pregunta más repetida del tema. Se asocia a LES y otras enfermedades autoinmunes.
    • Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT): Urgencia médica. La péntada clásica es anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, insuficiencia renal y síntomas neurológicos. En laboratorio: esquistocitos en frotis y tiempos de coagulación NORMALES. Tratamiento: plasmaféresis. ¡CONTRAINDICADO TRANSFUNDIR PLAQUETAS!
    • Síndrome de Evans: Es la combinación de Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI) + Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI).
    • Esferocitosis Hereditaria: Cursa con CHCM ALTO, esplenomegalia y cálculos biliares (colelitiasis) desde joven. El tratamiento de elección es la esplenectomía.
    • Drepanocitosis (Anemia Falciforme): Típica de raza negra, se caracteriza por crisis vaso-oclusivas dolorosas y autoesplenectomía. La mutación es la sustitución de ácido glutámico por valina.

Anemias Microcíticas (VCM < 80 fL)

Anemia Ferropénica

La más frecuente de todas

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Anemia Ferropénica

  • Concepto: Eritropoyesis deficiente por falta de hierro.
  • Etiología:
    • Pérdida excesiva: ¡Causa más frecuente en adultos! Hemorragias crónicas digestivas (hombres, mujeres postmenopáusicas) o menstruales (mujeres en edad fértil).
    • Aumento de necesidades: Embarazo, lactancia, crecimiento.
    • Disminución de la absorción: Gastrectomía, celiaquía, gastritis atrófica.
  • Clínica: Síndrome anémico general + Pica, Coiloniquia (uñas en cuchara), glositis, queilosis.
  • Diagnóstico (Laboratorio):
    • Hemograma: Microcitosis (VCM ↓), hipocromía (HCM ↓), ADE (RDW) aumentado. Trombocitosis reactiva.
    • Perfil de Hierro: Ferritina ↓ (¡el mejor!), Sideremia ↓, Transferrina/TIBC ↑, Saturación Transferrina ↓.
    • Médula Ósea (raro): Ausencia de hemosiderina (tinción de Perls negativa).
  • Tratamiento: 1) Tratar la causa. 2) Sales de hierro oral (sulfato ferroso).
Foco Examen: El perfil de hierro es fundamental. Ferropénica = Ferritina baja. Es la anemia más común del mundo.

Anemia de Trastornos Crónicos

La 2da más frecuente

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Anemia de Trastornos Crónicos (AEC)

  • Concepto: Anemia en contexto de infecciones crónicas, inflamación o neoplasias.
  • Patogenia: Aumento de hepcidina (inducida por IL-6) → bloquea la ferroportina → secuestro de hierro en macrófagos y ↓ absorción intestinal.
  • Diagnóstico (Laboratorio):
    • Hemograma: Normocítica normocrómica (lo más común), pero puede ser microcítica en fases tardías.
    • Perfil de Hierro (DDx con Ferropénica): Sideremia ↓, Ferritina NORMAL o ALTA, Transferrina/TIBC BAJA.
  • Tratamiento: Tratar la enfermedad de base. EPO y hierro pueden ser útiles en casos seleccionados.
Foco Examen: ¡El DDx con ferropénica es una pregunta clásica! La clave es la ferritina (N/↑) y la transferrina (↓).

Anemias Sideroblásticas

Defecto en el grupo Hemo

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Anemias Sideroblásticas

  • Concepto: Defecto en la síntesis del grupo Hemo que lleva a la acumulación de hierro en las mitocondrias.
  • Hallazgo Clave: Sideroblastos en anillo en la médula ósea (visibles con tinción de Perls).
  • Laboratorio: Anemia microcítica hipocrómica (aunque puede ser dimórfica). Perfil de sobrecarga de hierro (Sideremia y Ferritina aumentadas).
  • Causas:
    • Congénitas: Ligada al X, autosómicas.
    • Adquiridas: Síndromes mielodisplásicos (causa clonal más frecuente), alcohol, plomo, isoniazida, déficit de cobre.
Foco Examen: Sideroblastos en anillo + perfil de sobrecarga de hierro.

Anemias Macrocíticas (VCM > 100 fL)

Anemias Megaloblásticas

Déficit B12 / Folato

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Anemias Megaloblásticas

  • Patogenia: Síntesis defectuosa de ADN, que causa asincronía madurativa núcleo-citoplasma.
  • Causas: Déficit de Vitamina B12 o Ácido Fólico.
  • Laboratorio:
    • VCM muy elevado (>110 fL), pancitopenia.
    • Frotis: Neutrófilos hipersegmentados, macro-ovalocitos.
    • Bioquímica: ↑ LDH y ↑ Bilirrubina indirecta (hemólisis intramedular).
    • ↑ Homocisteína en ambos déficits.
    • ↑ Ácido Metilmalónico SÓLO en déficit de B12.
  • Déficit de B12: Causa síntomas neurológicos. Causa más común: anemia perniciosa (déficit de factor intrínseco).
  • Déficit de Folato: NO causa síntomas neurológicos. Causas: alcoholismo, desnutrición.
Foco Examen: La diferencia clínica (síntomas neurológicos) y bioquímica (ácido metilmalónico) entre déficit de B12 y folato es clave.

Macrocitosis No Megaloblástica

VCM alto sin megaloblastos

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Macrocitosis No Megaloblástica

  • Concepto: Aumento del VCM SIN alteración en la síntesis de ADN. Los neutrófilos NO están hipersegmentados.
  • Causas Principales:
    • Alcoholismo: Causa muy frecuente, incluso sin déficit de folato.
    • Reticulocitosis: Los reticulocitos son más grandes que los hematíes maduros (ej. post-hemorragia, hemólisis).
    • Hepatopatía crónica.
    • Hipotiroidismo.
    • Síndromes mielodisplásicos (SMD).
    • Fármacos.
Foco Examen: Conocer las causas principales, especialmente alcoholismo, hepatopatía y reticulocitosis, y saber que NO hay neutrófilos hipersegmentados.

Anemias Hemolíticas

Concepto y Laboratorio General

Destrucción acelerada de GR

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Perfil General de Hemólisis

  • Concepto: Disminución de la vida media de los hematíes (< 100-120 días).
  • Laboratorio General de Hemólisis:
    • Aumento de Reticulocitos (médula ósea intenta compensar).
    • Aumento de LDH (liberada por la lisis celular).
    • Aumento de Bilirrubina Indirecta (ictericia).
    • Disminución de Haptoglobina (se une a la Hb libre y se consume).
  • Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI):
    • El diagnóstico se confirma con el Test de Coombs Directo.
    • Puede ser por anticuerpos calientes (IgG) o fríos (IgM).
  • Microangiopatías (PTT, SHU, CID):
    • Hemólisis intravascular mecánica. Coombs negativo.
    • Hallazgo clave: Esquistocitos en frotis.
    • La PTT es una emergencia que se trata con plasmaféresis.
  • Hereditarias: Incluyen Esferocitosis (defecto de membrana, ↑CHCM) y Drepanocitosis (hemoglobinopatía).

Teste Rápido: Anemias (Compilado)

1. Paciente con VCM 72 fL, ferritina 10 ng/mL y capacidad de fijación de hierro (TIBC) elevada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Anemia ferropénica
B) Talasemia menor
C) Anemia de trastornos crónicos
D) Anemia sideroblástica

2. Paciente con lupus presenta anemia, ictericia y reticulocitosis. ¿Qué prueba es INDISPENSABLE para confirmar el diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune?

A) Niveles de ferritina.
B) Test de Coombs directo.
C) Biopsia de médula ósea.
D) Dosaje de vitamina B12.

3. La presencia de síntomas neurológicos (degeneración combinada subaguda) es característica del déficit de:

A) Hierro
B) Vitamina B12
C) Ácido Fólico
D) Vitamina C

4. Un paciente con Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) presenta plaquetas de 10.000/ml y un cuadro confusional. ¿Cuál es el tratamiento de elección y cuál está contraindicado?

A) Tratamiento con corticoides / Contraindicada la plasmaféresis.
B) Tratamiento con plasmaféresis / Contraindicada la transfusión de plaquetas.
C) Tratamiento con transfusión de plaquetas / Contraindicada la heparina.
D) Tratamiento con esplenectomía / Contraindicados los corticoides.

5. Paciente con artritis reumatoide presenta anemia normocítica con sideremia baja y ferritina elevada. ¿Cuál es el diagnóstico anémico más probable?

A) Anemia ferropénica
B) Anemia hemolítica autoinmune
C) Anemia de trastornos crónicos
D) Síndrome mielodisplásico

6. Un paciente de 20 años presenta anemia, ictericia, esplenomegalia y antecedentes de colelitiasis. El laboratorio informa una CHCM elevada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Drepanocitosis
B) Talasemia
C) Esferocitosis Hereditaria
D) Púrpura Trombótica Trombocitopénica

Policitemia y Poliglobulias

Apuntes Prioritarios de Policitemia (¡Foco Examen!)

  • Concepto y Clasificación:
    • Poliglobulia o Eritrocitosis Absoluta: Aumento REAL de la masa eritrocitaria.
    • Poliglobulia Relativa o Espuria: Disminución del volumen plasmático con masa eritrocitaria normal (ej. Sd. de Gaisböck, deshidratación).
    • La clasificación de la Poliglobulia Absoluta se basa en la causa:
      • Primaria: Policitemia Vera (PV). Proliferación clonal, autónoma.
      • Secundaria: En respuesta a un aumento de Eritropoyetina (EPO). Puede ser apropiada (hipoxia) o inapropiada (tumores productores de EPO).
  • Policitemia Vera (PV):
    • Patogenia: ¡Neoplasia mieloproliferativa clonal! La clave es la mutación del gen JAK2 (V617F en 95%), que causa hipersensibilidad a la EPO.
    • Clínica Clásica: Síntomas por hiperviscosidad (cefalea, mareos, visión borrosa), plétora facial, esplenomegalia (70%), y el muy característico prurito acuagénico. También eritromelalgia.
    • Complicaciones: ¡TROMBOSIS! Arterial y venosa (incluyendo Sd. de Budd-Chiari, trombosis portal). Es la principal causa de morbimortalidad.
    • Laboratorio CLAVE: ↑ Hb y Hto, leucocitosis, trombocitosis. EPO sérica BAJA o normal-baja. Mutación de JAK2 POSITIVA.
    • Tratamiento (Objetivo Hto < 45%):
      • Bajo Riesgo: Flebotomías + Aspirina a dosis bajas.
      • Alto Riesgo (>60 años o trombosis previa): Hidroxiurea + Flebotomías + Aspirina.
    • Evolución: Puede transformarse a mielofibrosis post-policitémica ("fase gastada") o, más raramente, a Leucemia Mieloide Aguda (LMA).
  • Poliglobulias Secundarias:
    • Diagnóstico Diferencial Clave con PV: Los niveles de EPO están ELEVADOS. No hay esplenomegalia (generalmente) y la mutación JAK2 es negativa.
    • Causas Principales: Hipoxia crónica (EPOC, cardiopatías, tabaquismo -↑carboxiHb-, altura), tumores productores de EPO (carcinoma renal, hepatocarcinoma, hemangioblastoma cerebeloso).

Diagnóstico, Clínica y Tratamiento de las Poliglobulias

Policitemia Vera (PV)

La Poliglobulia Primaria

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Policitemia Vera (PV)

  • Definición: Neoplasia mieloproliferativa crónica (la más frecuente) con panmielosis y predominio de proliferación eritroide autónoma.
  • Patogenia: Mutación activadora de JAK2 (V617F en 95%) que causa hipersensibilidad a EPO.
  • Clínica:
    • Hiperviscosidad: Cefalea, mareos, acúfenos, visión borrosa.
    • Vasomotores: Prurito acuagénico, eritromelalgia.
    • Examen Físico: Plétora facial, esplenomegalia (70%).
  • Diagnóstico (Criterios OMS):
    • Mayores: 1) Hb/Hto elevado, 2) Biopsia de médula con panmielosis, 3) Mutación JAK2+.
    • Menor: EPO sérica baja o inapropiadamente normal.
    • Se requieren 3 mayores, o los 2 primeros + el menor.
Foco Examen: PV = JAK2+, EPO↓, Prurito, Trombosis, Esplenomegalia.

Poliglobulias Secundarias y Relativas

Respuesta a un estímulo

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Poliglobulias Secundarias

  • Concepto: Aumento de la masa eritrocitaria en respuesta a niveles elevados de EPO. JAK2 negativo.
  • Respuesta Apropiada (a Hipoxia):
    • Enfermedad pulmonar crónica (EPOC), Apnea del sueño.
    • Cardiopatías cianóticas, vivir en la altura.
    • Tabaquismo (aumento de carboxihemoglobina).
  • Producción Inapropiada de EPO:
    • Tumores: ¡Carcinoma de células renales!, hepatocarcinoma, hemangioblastoma cerebeloso.
    • Enfermedad renal no tumoral: Quistes, hidronefrosis.

Policitemia Relativa (Espuria)

  • No hay un aumento real de la masa eritrocitaria, sino una disminución del volumen plasmático (hemoconcentración). Causa: deshidratación, uso de diuréticos, Sd. de Gaisböck.
Foco Examen: El DDx com PV se basa en la EPO ELEVADA y JAK2 negativo. Conocer las causas principales.

Tratamiento de la PV

Objetivo: Hto < 45%

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Tratamiento de la Policitemia Vera

  • Objetivo: Mantener Hematocrito < 45% para reducir el riesgo de trombosis.
  • Estratificación de Riesgo:
    • Bajo Riesgo: < 60 años y sin trombosis previa.
    • Alto Riesgo: ≥ 60 años o con trombosis previa.
  • Tratamiento:
    • Todos los pacientes: Flebotomías para lograr el objetivo de Hto + Aspirina (100mg/día) si no hay contraindicación.
    • Pacientes de Alto Riesgo: Añadir terapia citorreductora.
      • 1ª Línea: Hidroxiurea.
      • Alternativas: Interferón-α pegilado (en jóvenes), Ruxolitinib (inhibidor de JAK).
Foco Examen: Objetivo de Hto < 45%. Tratamiento universal con flebotomía y aspirina. Hidroxiurea se añade para pacientes de alto riesgo.

Teste Rápido: Policitemia (Compilado)

1. Un paciente presenta plétora facial, prurito intenso después de la ducha y esplenomegalia. El laboratorio muestra Hb de 19 g/dL. ¿Cuál es la alteración genética más característica y el nivel de EPO esperado?

A) Cromosoma Philadelphia (BCR-ABL) y EPO normal.
B) Mutación V617F del gen JAK2 y EPO baja.
C) Mutación JAK2 negativa y EPO alta.
D) Mutación de CALR y EPO alta.

2. ¿Cuál es la complicación más frecuente y grave de la Policitemia Vera, que además define el alto riesgo terapéutico?

A) Evolución a Mielofibrosis.
B) Trombosis arterial o venosa.
C) Hemorragias mayores.
D) Transformación a Leucemia Aguda.

3. En un paciente con Poliglobulia secundaria a hipoxia crónica (ej. EPOC), los niveles de Eritropoyetina (EPO) estarán:

A) Aumentados.
B) Disminuidos o suprimidos.
C) Normales.
D) Ausentes.

4. ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para un paciente con Policitemia Vera de bajo riesgo para prevenir complicaciones?

A) Quimioterapia con Hidroxiurea.
B) Flebotomías para mantener Hto < 45% y aspirina a dosis bajas.
C) Trasplante de médula ósea.
D) Solo observación.

Síndromes Purpúricos, Trombocitopenias y Coagulopatías

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Concepto General: Síndrome Purpúrico es la extravasación de sangre, manifestada como petequias (puntiformes, no desaparecen a la vitropresión) o equimosis. Puede deberse a problemas vasculares, plaquetarios (cuantitativos o cualitativos) o de factores de coagulación.
  • Trombocitopenia (Plaquetopenia): Recuento < 100.000/mm³. Riesgo de sangrado grave si < 20.000/mm³.
    • Centrales: Problema en médula ósea (aplasia, infiltración). Megacariocitos disminuidos.
    • Periféricas: Destrucción aumentada. Megacariocitos normales/aumentados.
      • Inmunes: ¡La más importante es la PTI (Púrpura Trombocitopénica Inmune)!
      • No Inmunes (Hiperconsumo): La clave aquí es la PTT (Púrpura Trombótica Trombocitopénica) y el SUH (Síndrome Urémico Hemolítico). También la CID (Coagulación Intravascular Diseminada).
  • Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI):
    • Destrucción autoinmune de plaquetas por autoanticuerpos (anti-GpIIb/IIIa).
    • Diagnóstico de EXCLUSIÓN con trombocitopenia aislada.
    • Tratamiento de 1ª línea: CORTICOIDES. 2ª línea: Rituximab, agonistas del receptor de TPO. Esplenectomía como última opción.
  • Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT):
    • ¡Urgencia médica! Alta mortalidad sin tratamiento.
    • Péntada clásica (a menudo incompleta): Fiebre, Anemia Hemolítica Microangiopática (¡con esquistocitos!), Trombocitopenia, Alt. Neurológica, Alt. Renal.
    • Patogenia: Déficit de ADAMTS13 → multímeros de vWF anormalmente grandes → trombos de plaquetas.
    • Tratamiento: ¡PLASMAFÉRESIS urgente! + Corticoides.
  • Coagulopatías Congénitas (¡Foco en Hemofilias!):
    • Clínica: Hemartrosis y hematomas musculares (sangrado profundo). El tiempo de sangría es NORMAL, pero el KPTT está PROLONGADO.
    • Hemofilia A: Déficit de Factor VIII.
    • Hemofilia B (Enf. de Christmas): Déficit de Factor IX.
    • Enfermedad de von Willebrand (EvW): ¡La coagulopatía congénita más frecuente! Clínica de sangrado cutáneo-mucoso (epistaxis, gingivorragia).
  • Coagulación Intravascular Diseminada (CID):
    • Activación sistémica y descontrolada de la coagulación → consumo de plaquetas y factores → trombosis y hemorragia simultáneas.
    • Laboratorio: Plaquetopenia, ↑TP, ↑KPTT, ↓Fibrinógeno, ↑Dímero D.
    • Causa: Siempre secundaria a otra patología (sepsis, trauma, neoplasias, obstetricia).

Púrpuras Plaquetarias (Trombocitopenias)

PTI (Púrpura Trombocitopénica Inmune)

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PTI (Enf. de Werlhof)

  • Concepto: Enfermedad autoinmune caracterizada por destrucción prematura de plaquetas mediada por autoanticuerpos (generalmente anti-GpIIb/IIIa).
  • Clasificación:
    • Primaria: Idiopática, diagnóstico de exclusión.
    • Secundaria: Asociada a LES, Sd. Antifosfolipídico, infecciones (VIH, VHC, H. pylori), linfomas.
  • Clínica: Sangrado cutáneo-mucoso (petequias, equimosis, epistaxis, gingivorragia). La esplenomegalia es rara.
  • Diagnóstico: TROMBOCITOPENIA AISLADA en el hemograma. Médula ósea con megacariocitos normales o aumentados. Es un diagnóstico de exclusión.
  • Tratamiento:
    • 1ª Línea: Glucocorticoides (Prednisona). Inmunoglobulina IV (IgIV) para sangrado grave.
    • 2ª Línea: Rituximab, Agonistas del Receptor de TPO (eltrombopag, romiplostim).
    • Última opción: Esplenectomía.
Foco Examen: Diagnóstico de exclusión, trombocitopenia aislada. Tratamiento de primera línea con corticoides.

PTT (Púrpura Trombótica Trombocitopénica)

¡Urgencia Médica!

PTT (Sd. de Moschcowitz)

  • Concepto: Microangiopatía trombótica sistémica. ¡Urgencia hematológica!
  • Patogenia: Déficit severo de la enzima ADAMTS13 (congénito o por autoanticuerpos), que no puede clivar los multímeros ultragrandes de vWF.
  • Clínica (Péntada clásica, no siempre completa):
    1. Trombocitopenia severa.
    2. Anemia Hemolítica Microangiopática (con esquistocitos).
    3. Alteraciones Neurológicas (fluctuantes).
    4. Fiebre.
    5. Insuficiencia Renal (generalmente leve).
  • Diagnóstico: Clínica + trombocitopenia + esquistocitos en frotis + Coombs negativo + coagulación normal. Confirmación con actividad de ADAMTS13 < 10%.
  • Tratamiento: ¡PLASMAFÉRESIS diaria urgente! Se asocian corticoides y rituximab. Caplacizumab es una nueva opción. ¡La transfusión de plaquetas está contraindicada!
Foco Examen: Péntada clínica, esquistocitos, déficit de ADAMTS13, y el tratamiento de urgencia con plasmaféresis.

SUH (Síndrome Urémico Hemolítico)

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Síndrome Urémico Hemolítico

  • Concepto: Microangiopatía trombótica con predominio de afectación renal.
  • Clasificación:
    • Típico (90%): Post-infección por E. coli productora de toxina Shiga (STEC), sobre todo en niños. Cursa con diarrea sanguinolenta.
    • Atípico (SUHa): Por desregulación del complemento (mutaciones genéticas o autoanticuerpos).
  • Tríada Clínica:
    1. Anemia Hemolítica Microangiopática.
    2. Trombocitopenia.
    3. Insuficiencia Renal Aguda grave.
  • Tratamiento:
    • SUH Típico: Tratamiento de soporte (manejo de la IRA, diálisis si es necesario). ¡Antibióticos contraindicados!
    • SUH Atípico: Eculizumab (inhibidor del complemento C5).
Foco Examen: Diferenciar de PTT por la insuficiencia renal más severa y la menor afectación neurológica. Asociación con E. coli O157:H7.

Trastornos de la Coagulación

Hemofilias (A y B)

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Hemofilias

  • Concepto: Coagulopatías hereditarias ligadas al cromosoma X.
  • Tipos:
    • Hemofilia A: Déficit de Factor VIII. Más frecuente.
    • Hemofilia B (Enf. de Christmas): Déficit de Factor IX.
  • Clínica: Sangrado profundo: hemartrosis (rodillas, codos, tobillos), hematomas musculares (psoas).
  • Laboratorio: KPTT prolongado que corrige con plasma normal. Tiempo de sangría y TP normales.
  • Tratamiento: Reposición del factor deficitario. Desmopresina (DDAVP) pode ser útil en hemofilia A leve.
Foco Examen: KPTT prolongado, clínica de hemartrosis. Diferenciar A (FVIII) y B (FIX).

Enfermedad de von Willebrand (EvW)

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Enfermedad de von Willebrand

  • Concepto: ¡La coagulopatía hereditaria más frecuente! Defecto cuantitativo o cualitativo del Factor von Willebrand (vWF).
  • Función del vWF: Adhesión plaquetaria y transporte del FVIII.
  • Clínica: Sangrado cutáneo-mucoso (epistaxis, gingivorragia, menorragia).
  • Laboratorio: Tiempo de sangría prolongado (o PFA-100 alterado). KPTT puede ser normal o prolongado (depende del nivel de FVIII). Diagnóstico con dosaje de vWF:Ag y actividad (Cofactor de Ristocetina).
Foco Examen: Es la más frecuente. Causa sangrado mucocutáneo. Alteración del tiempo de sangría.

CID (Coagulación Intravascular Diseminada)

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Coagulación Intravascular Diseminada

  • Concepto: Síndrome trombohemorrágico sistémico. No es una enfermedad primaria, sino una complicación de otra patología grave.
  • Patogenia: Activación masiva y descontrolada de la coagulación que lleva al consumo de plaquetas y factores de coagulación. Esto genera microtrombos en la circulación y, paradójicamente, un sangrado difuso por agotamiento de los componentes hemostáticos.
  • Causas Principales: Sepsis (especialmente por gramnegativos), traumatismos graves, neoplasias (adenocarcinoma de páncreas, LMA-M3), complicaciones obstétricas (desprendimiento de placenta, embolia de líquido amniótico).
  • Laboratorio Clave:
    • Plaquetopenia
    • Tiempos de coagulación (TP y KPTT) prolongados
    • Fibrinógeno bajo (por consumo)
    • Dímero-D muy elevado (por fibrinólisis secundaria)
  • Tratamiento: Tratar la causa subyacente es la prioridad absoluta. Medidas de soporte con transfusión de plaquetas, plasma fresco congelado y crioprecipitados si hay sangrado activo.
Foco Examen: La CID es siempre secundaria. Recordar la paradoja (trombosis + hemorragia) y el perfil de laboratorio: todo consumido (plaquetas, factores, fibrinógeno) y el Dímero-D por las nubes.

Teste Rápido: Púrpuras y Coagulopatías

1. Paciente con trombocitopenia aislada y megacariocitos aumentados en médula ósea. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI)
B) Aplasia medular
C) Leucemia aguda
D) Síndrome mielodisplásico

2. La presencia de esquistocitos en un frotis de sangre periférica es característica de:

A) Anemia Ferropénica
B) Anemia Hemolítica Microangiopática
C) Anemia Megaloblástica
D) Aplasia Medular

3. ¿Cuál es el trastorno de la coagulación hereditario más frecuente?

A) Hemofilia A
B) Enfermedad de von Willebrand
C) Hemofilia B
D) Déficit de Factor XI

4. Un KPTT prolongado que no corrige al mezclar con plasma normal sugiere la presencia de:

A) Déficit de un factor de la vía intrínseca
B) Un inhibidor (ej. anticoagulante lúpico o inhibidor de un factor)
C) Déficit de Factor VII
D) Trombocitopenia

Síndromes Mieloproliferativos y Mielodisplásicos

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Concepto General (NMPC): Grupo de enfermedades clonales de la célula madre hematopoyética. Se caracterizan por la proliferación excesiva, EFICAZ y madura de una o más líneas mieloides (leucocitosis, poliglobulia, trombocitosis).
  • Diferencia Fundamental (NMPC vs SMD):
    • NMPC: Proliferación EFICAZ → AUMENTO de células en sangre periférica.
    • SMD: Proliferación INEFICAZ → PANCITOPENIA en sangre periférica con MÉDULA HIPERCELULAR.
  • División Fundamental (NMPC): ¡La presencia o ausencia del Cromosoma Filadelfia (Ph) es la primera gran división!
    • Ph-Positivo (+): Leucemia Mieloide Crónica (LMC).
    • Ph-Negativo (−): Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Esencial (TE), Mielofibrosis Primaria (MFP).
  • Leucemia Mieloide Crónica (LMC):
    • Genética CLAVE: Translocación t(9;22), que forma el gen de fusión BCR-ABL1 (Cromosoma Filadelfia).
    • Clínica y Laboratorio: Leucocitosis marcada con desviación a la izquierda, esplenomegalia masiva, basofilia. FAL (fosfatasa alcalina leucocitaria) disminuida.
    • Tratamiento: Inhibidores de tirosina-cinasa (ITK) como el Imatinib.
  • NMPC Ph-Negativas (PV, TE, MFP):
    • Genética Común: La mayoría presenta mutaciones en JAK2 (V617F), CALR, o MPL.
    • Policitemia Vera (PV): La NMPc más frecuente. Proliferación eritroide. ↑Hb/Hto, EPO baja. Clínica: prurito acuagénico, plétora. Complicación principal: Trombosis.
    • Trombocitemia Esencial (TE): Proliferación megacariocítica. ↑Plaquetas persistente (>450.000). Diagnóstico de exclusión.
    • Mielofibrosis Primaria (MFP): Fibrosis reactiva de la médula ósea y hematopoyesis extramedular. Clínica: Esplenomegalia masiva. Frotis: Dacriocitos (hematíes en lágrima) y reacción leucoeritroblástica.
  • Síndromes Mielodisplásicos (SMD):
    • Concepto Diferencial: Son "preleucemias". Hay hematopoyesis ineficaz con CITOPENIAS periféricas a pesar de una médula ósea HIPERCELULAR. Hay DISPLASIA morfológica.
    • Riesgo y Tratamiento: Principal riesgo es la transformación a LMA. El Síndrome 5q- responde a Lenalidomida. En alto riesgo, se usa Azacitidina.

Neoplasias Mieloproliferativas Crónicas (NMPC)

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

Ph Positivo

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

  • Definición: NMPC caracterizada por la t(9;22)(q34;q11) → gen BCR-ABL1 (Cromosoma Filadelfia).
  • Clínica: Fase crónica (asintomática o con esplenomegalia, leucocitosis), fase acelerada, crisis blástica (similar a LMA).
  • Laboratorio:
    • Leucocitosis neutrofílica >25.000, con toda la serie mieloide.
    • Basofilia es casi constante.
    • Fosfatasa Alcalina Leucocitaria (FAL) BAJA.
  • Diagnóstico: Demostración del Cromosoma Ph o del reordenamiento BCR-ABL1.
  • Tratamiento: Inhibidores de la Tirosina-Cinasa (ITK) como Imatinib, Dasatinib, Nilotinib.

Policitemia Vera (PV)

Ph Negativo

Policitemia Vera (PV)

  • Definición: Proliferación clonal, principalmente de la serie eritroide, autónoma de EPO. Es la NMPc más común.
  • Genética: Mutación JAK2 V617F en el 95% de los casos.
  • Clínica: Plétora, prurito acuagénico, eritromelalgia, esplenomegalia. Alto riesgo de TROMBOSIS.
  • Laboratorio: ↑ Masa eritrocitaria (Hb/Hto). Leucocitosis y trombocitosis frecuentes. Niveles de EPO sérica bajos.
  • Tratamiento: Flebotomías (objetivo Hto<45%), Aspirina. Hidroxiurea o Interferón en alto riesgo.

Trombocitemia Esencial (TE)

Ph Negativo

Trombocitemia Esencial (TE)

  • Definición: Proliferación clonal, principalmente de la serie megacariocítica.
  • Genética: Mutación en JAK2 (~50-60%), CALR (~20-25%), o MPL (~5%).
  • Clínica: Puede ser asintomática. Riesgo de trombosis y hemorragia. Eritromelalgia. Esplenomegalia leve.
  • Laboratorio: Trombocitosis persistente > 450.000/μL.
  • Diagnóstico: De exclusión, descartando otras NMPC y trombocitosis reactivas.

Mielofibrosis Primaria (MFP)

Ph Negativo

Mielofibrosis Primaria (MFP)

  • Definición: Proliferación de megacariocitos atípicos que causan fibrosis reactiva de la médula ósea y hematopoyesis extramedular.
  • Clínica: Esplenomegalia masiva, anemia progresiva, síntomas constitucionales marcados.
  • Laboratorio (Frotis): Reacción leucoeritroblástica y dacriocitos (hematíes en lágrima).
  • Diagnóstico: Biopsia de médula ósea que muestra fibrosis reticulínica/colágena.

Síndromes Mielodisplásicos (SMD)

Síndromes Mielodisplásicos (SMD)

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Síndromes Mielodisplásicos (SMD)

  • Concepto: Enfermedades clonales con hematopoyesis ineficaz.
  • La Paradoja: Citopenias periféricas (anemia macrocítica, etc.) a pesar de una médula ósea rica (hipercelular).
  • Hallazgo Clave: DISPLASIA en una o más líneas celulares (ej. neutrófilos hipogranulares, anomalía de pseudo-Pelger, sideroblastos en anillo, megacariocitos monolobulados).
  • Clínica: Generalmente en ancianos con síntomas de las citopenias.
  • Pronóstico y Tratamiento: Variable (IPSS-R). Riesgo de transformación a LMA. Tratamientos específicos incluyen Lenalidomida (para Sd. 5q-) y Azacitidina (alto riesgo).

Teste Rápido: Síndromes Mieloproliferativos

1. La presencia del Cromosoma Filadelfia (t(9;22)) es diagnóstica de:

A) Policitemia Vera
B) Leucemia Mieloide Crónica
C) Trombocitemia Esencial
D) Mielofibrosis Primaria

2. Paciente con esplenomegalia masiva, anemia, y frotis de sangre con dacriocitos. La biopsia medular muestra fibrosis extensa. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Leucemia Mieloide Crónica
B) Policitemia Vera
C) Mielofibrosis Primaria
D) Síndrome Mielodisplásico

3. En un paciente con sospecha de Policitemia Vera, ¿qué resultado se espera en los niveles de Eritropoyetina (EPO) sérica?

A) Elevados
B) Bajos o normales-bajos
C) No es un parámetro relevante
D) Muy variables sin patrón definido

4. El concepto de "hematopoyesis ineficaz" (médula hipercelular con citopenias periféricas) define mejor a:

A) Leucemia Mieloide Crónica
B) Policitemia Vera
C) Síndromes Mielodisplásicos
D) Trombocitemia Esencial

Síndromes Linfoproliferativos

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Leucemia Linfática Crónica (LLC):
    • Concepto: La leucemia más frecuente en adultos en el mundo occidental. Proliferación clonal de linfocitos B maduros, de aspecto normal.
    • Diagnóstico: Linfocitosis > 5.000/μL. Inmunofenotipo CLAVE: Coexpresión de CD5 y CD19/CD20/CD23. Característico: Sombras de Gumprecht en frotis.
    • Pronóstico: Deleción 17p (pérdida de TP53) y deleción 11q son de muy mal pronóstico. Ausencia de mutaciones en IGHV también es desfavorable.
    • Complicaciones: Infecciones (por hipogammaglobulinemia), fenómenos autoinmunes (Anemia Hemolítica, PTI), Transformación a Linfoma de Células Grandes (Síndrome de Richter).
  • Linfoma de Hodgkin (LH):
    • Célula Diagnóstica: ¡La célula de Reed-Sternberg! (Grande, binucleada, "en ojo de búho", CD15+, CD30+).
    • Diseminación: Contigua, ordenada, por vía linfática.
    • Clasificación: El subtipo Esclerosis Nodular es el más frecuente (mujeres jóvenes, masa mediastinal).
    • Síntomas B: Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso.
    • Tratamiento: Muy curable con quimioterapia estándar como ABVD.
  • Linfoma No Hodgkin (LNH) - Generalidades:
    • Grupo heterogéneo que NO tiene células de Reed-Sternberg.
    • Diseminación: No contigua, hematógena, a menudo diseminado al diagnóstico.
    • Clasificación: Agresivos vs. Indolentes. Derivados de células B (~90%) o T/NK (~10%).
  • LNH de Células B - Translocaciones y Marcadores Clave:
    • Linfoma Difuso de Células B Grandes (LDCGB): ¡El LNH más frecuente! Curso agresivo, pero potencialmente curable.
    • Linfoma Folicular: Segundo más frecuente. Curso indolente. t(14;18) → sobreexpresión de BCL-2 (antiapoptótico).
    • Linfoma de Células del Manto: Agresivo. t(11;14) → sobreexpresión de Ciclina D1.
    • Linfoma de Burkitt: ¡Muy agresivo! Asociado a VEB. Histología en "cielo estrellado". t(8;14) → activación de c-MYC.
    • Linfoma MALT gástrico: Asociado a H. pylori. Puede regresar con tratamiento antibiótico.
  • Discrasias de Células Plasmáticas:
    • Mieloma Múltiple (MM): Proliferación de células plasmáticas en médula ósea (>10%). Clínica (CRAB): HiperCalcemia, Insuficiencia Renal, Anemia, Lesiones óseas (Bone lesions).
    • Macroglobulinemia de Waldenström: Linfoma linfoplasmocítico que produce pico monoclonal de IgM → síndrome de hiperviscosidad. No causa lesiones líticas.

Linfoproliferativos Crónicos de Células B

Leucemia Linfática Crónica (LLC)

La más frecuente

Leucemia Linfática Crónica (LLC)

  • Definición: Proliferación clonal de linfocitos B maduros. Leucemia más frecuente en >60 años.
  • Clínica: Mayoría asintomáticos al diagnóstico (hallazgo casual). Pueden presentar adenopatías, esplenomegalia, citopenias, infecciones recurrentes.
  • Laboratorio: Linfocitosis absoluta >5.000/µL. Frotis: linfocitos de aspecto maduro, Sombras de Gumprecht.
  • Inmunofenotipo: CD19+, CD20+ (débil), CD5+, CD23+.
  • Estadificación: Rai y Binet (basan en linfocitosis, organomegalias y citopenias).
  • Complicaciones: Hipogammaglobulinemia → Infecciones (principal causa de muerte). Fenómenos autoinmunes (AHAI, PTI). Transformación de Richter a LDCGB (agresivo).
  • Tratamiento: "Watch and wait" en estadios iniciales asintomáticos. Tratamiento indicado por síntomas, citopenias progresivas o enfermedad voluminosa. Terapias modernas: Inhibidores de BTK (Ibrutinib) y de BCL-2 (Venetoclax).
Foco Examen: Inmunofenotipo, Sombras de Gumprecht, Complicaciones (infecciones, autoinmunidad, Richter), Indicaciones de tratamiento.

Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia)

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Tricoleucemia

  • Definición: SLPC de células B con proyecciones citoplasmáticas vellosas ("pelos").
  • Clínica: Pancitopenia y esplenomegalia masiva. Pacientes suelen ser varones de mediana edad.
  • Diagnóstico:
    • Frotis: Células peludas.
    • Médula Ósea: Aspirado "seco" (dry tap) por fibrosis reticulínica. Biopsia con infiltrado en "huevo frito".
    • Inmunofenotipo: CD19, CD20, CD22, CD11c, CD25, CD103.
    • Genética: Mutación BRAF V600E en casi todos los casos.
  • Tratamiento: Excelente respuesta a análogos de las purinas (Cladribina, Pentostatina).
Foco Examen: Pancitopenia + Esplenomegalia. "Dry tap" en médula. Mutación BRAF. Excelente respuesta a Cladribina.

Macroglobulinemia de Waldenström

Pico Monoclonal IgM

Macroglobulinemia de Waldenström (MW)

  • Definición: Linfoma linfoplasmocítico que secreta una gammapatía monoclonal de tipo IgM.
  • Clínica:
    • Por infiltración tumoral: Anemia, adenopatías, hepatoesplenomegalia.
    • Por IgM (¡Clave!): Síndrome de hiperviscosidad (trastornos visuales, neurológicos, hemorragias). Neuropatía periférica, crioglobulinemia.
  • Diagnóstico: Pico monoclonal IgM en el proteinograma + infiltración linfoplasmocítica en médula ósea. Mutación MYD88 L265P en >90% de los casos.
  • Tratamiento: Plasmaféresis para hiperviscosidad sintomática. Quimio-inmunoterapia (Rituximab). Inhibidores de BTK (Ibrutinib).
Foco Examen: Pico IgM, síndrome de hiperviscosidad, mutación MYD88. Tratamiento de urgencia con plasmaféresis.

Linfomas (Hodgkin y No Hodgkin)

Linfoma de Hodgkin (LH)

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Linfoma de Hodgkin

  • Célula Clave: Reed-Sternberg (CD30+, CD15+, CD45-) en un fondo inflamatorio.
  • Epidemiología: Distribución bimodal (jóvenes y >50 años).
  • Clínica: Adenopatías cervicales/supraclaviculares indoloras. Diseminación linfática y contigua. Síntomas B frecuentes.
  • Subtipo más común: Esclerosis Nodular (masa mediastinal en mujer joven).
  • Pronóstico y Tratamiento: ¡Muy curable! Quimioterapia (esquema ABVD) +/- Radioterapia. PET-TC es clave para estadificar y valorar respuesta.
Foco Examen: Célula de Reed-Sternberg y su fenotipo. Diseminación contigua. Esclerosis nodular. Buen pronóstico.

LNH Agresivos

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LNH Agresivos

  • LDCGB: El LNH más frecuente. Masa de crecimiento rápido. Curable con inmunoquimioterapia (R-CHOP).
  • Linfoma del Manto: Agresivo. Translocación t(11;14) → sobreexpresión de Ciclina D1. Mal pronóstico general.
  • Linfoma de Burkitt: ¡El tumor humano de crecimiento más rápido! Translocación t(8;14) → sobreexpresión de c-MYC. Endémico (África, asociado a EBV, mandíbula) y esporádico (abdomen). Alto riesgo de lisis tumoral.
Foco Examen: Conocer las translocaciones características de Manto y Burkitt. LDCGB es el más común.

LNH Indolentes

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LNH Indolentes

  • Linfoma Folicular: El LNH indolente más frecuente. Curso crónico con recaídas. Translocación t(14;18) → sobreexpresión de BCL-2 (antiapoptótico).
  • Linfoma de la Zona Marginal:
    • Extranodal (MALT): Asociado a inflamación crónica (ej. H. pylori en estómago). Puede regresar al tratar la causa.
    • Esplénico: Esplenomegalia y linfocitos vellosos.
    • Nodal: Menos común, diagnóstico de exclusión.
Foco Examen: Folicular es el indolente más común, t(14;18). MALT y su asociación con H. pylori.

Discrasias de Células Plasmáticas

Mieloma Múltiple (MM)

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Mieloma Múltiple

  • Definición: Proliferación de células plasmáticas en médula ósea.
  • Clínica (CRAB): Calcio elevado, Renal failure, Anemia, Bone lesions (lesiones óseas líticas "en sacabocados").
  • Laboratorio: Pico monoclonal (IgG > IgA), >10% de células plasmáticas en médula, Proteinuria de Bence-Jones.
  • No suele dar esplenomegalia palpable.

Teste Rápido: Síndromes Linfoproliferativos

1. La célula de Reed-Sternberg es característica de:

A) Leucemia Mieloide Crónica
B) Linfoma de Hodgkin
C) Linfoma de Burkitt
D) Linfoma Folicular

2. ¿Cuál es el Linfoma No Hodgkin más frecuente en adultos?

A) Linfoma Folicular
B) Linfoma Difuso de Células B Grandes
C) Linfoma de Células del Manto
D) Leucemia Linfática Crónica

3. La sobreexpresión de la Ciclina D1 por t(11;14) es el sello distintivo de:

A) Linfoma Folicular
B) Leucemia Linfática Crónica
C) Linfoma de Células del Manto
D) Linfoma de Burkitt

4. Un paciente anciano con linfocitosis > 5.000/μL, fenotipo CD5+/CD19+/CD23+ y asintomático. ¿Cuál es la conducta inicial más apropiada?

A) Iniciar quimio-inmunoterapia.
B) Iniciar Ibrutinib oral.
C) Observación y seguimiento ("Watch and Wait").
D) Realizar esplenectomía.

5. Un paciente presenta dolor óseo, lesiones líticas en cráneo y un pico monoclonal de IgG. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Macroglobulinemia de Waldenström.
B) Leucemia Linfática Crónica.
C) Mieloma Múltiple.
D) Linfoma de Hodgkin.