Resumen Farmacología

TP 10: Antipsicóticos y Antiparkinsonianos

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Antipsicóticos (AP) - Conceptos Clave:
    • Típicos (1ª Gen) vs. Atípicos (2ª Gen): La diferencia central es el perfil de efectos adversos. Típicos (Haloperidol) → alto riesgo de Síntomas Extrapiramidales (SEP) por potente bloqueo D2. Atípicos (Clozapina, Olanzapina) → alto riesgo de Síndrome Metabólico (↑ peso, dislipidemia, DM2) y bajo riesgo de SEP.
    • Psicosis en Parkinson: ¡Nunca usar un AP Típico! Empeora el parkinsonismo. De elección son los atípicos con menor afinidad por D2: Quetiapina y Clozapina. (Pregunta de examen recurrente).
    • Clozapina - ¡ALERTA MÁXIMA!: Fármaco más efectivo (para esquizofrenia refractaria), pero con riesgo de Agranulocitosis. Requiere monitoreo hematológico (hemograma) semanal estricto por 18 semanas, luego mensual. ¡Contraindicada con Carbamazepina por aumento de riesgo! (Pregunta de examen fija).
    • Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Emergencia asociada a AP Típicos. Cursa con rigidez, fiebre, inestabilidad autonómica. Se trata suspendiendo el AP y administrando Dantroleno.
    • Síndrome Metabólico: El mayor riesgo es con Olanzapina y Clozapina. El menor riesgo es con Aripiprazol y Ziprasidona (esta última con riesgo de prolongación del QT).
    • Hiperprolactinemia: Efecto adverso común por bloqueo D2 en vía tuberoinfundibular. Más marcado con Risperidona y Paliperidona.
  • Antiparkinsonianos - Conceptos Clave:
    • Levodopa + Carbidopa: Es el tratamiento más eficaz. La Carbidopa es un inhibidor de la descarboxilasa periférica; su función es evitar la conversión de Levodopa a Dopamina fuera del SNC, lo que ↑ su biodisponibilidad cerebral y ↓ los efectos adversos periféricos (náuseas). La absorción de Levodopa disminuye con comidas ricas en proteínas. (Pregunta de examen clave).
    • Fluctuaciones Motoras (uso crónico de Levodopa): Complicación principal. Incluye "Wearing-off" (deterioro de fin de dosis) y Disquinesias (movimientos involuntarios en el pico de dosis). Esto motiva el uso de otras drogas para retrasar el inicio de Levodopa en pacientes jóvenes.
    • Náuseas y Vómitos por Levodopa: Muy comunes al inicio (estimulación de ZQG). Se tratan con Domperidona (no atraviesa BHE). ¡Nunca usar Metoclopramida! (atraviesa BHE, antagoniza el efecto de la Levodopa y empeora el Parkinson).
    • Agonistas Dopaminérgicos (Pramipexol, Ropinirol): Menos eficaces que Levodopa pero con menor riesgo de fluctuaciones motoras. Son de elección para iniciar tratamiento en pacientes jóvenes (< 65 años). Efectos adversos clave: somnolencia súbita, trastornos del control de impulsos.
    • Tratamiento de Complicaciones: Las disquinesias por Levodopa se tratan con Amantadina. El fenómeno de "wearing-off" se maneja agregando un Inhibidor de la COMT (Entacapone).
    • Inhibidores de la MAO-B (Selegilina): Cuidado con la interacción con alimentos ricos en tiramina ("efecto queso" → crisis hipertensiva) y con antidepresivos ISRS (riesgo de síndrome serotoninérgico).

Antipsicóticos

Típicos vs. Atípicos

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Conceptos Generales

  • FCO: Haloperidol (Típico, DP), Clozapina (Atípico, DP).
  • MA Típicos (1ª Gen): Fuerte antagonismo de receptores D2 en todas las vías dopaminérgicas. Muy eficaces para síntomas positivos (alucinaciones, delirios), pero empeoran los síntomas negativos y cognitivos, y causan muchos SEP.
  • MA Atípicos (2ª Gen): Antagonismo 5-HT2A > D2. Se disocian más rápido del receptor D2 (disociación rápida). Esto les da eficacia sobre síntomas positivos, negativos y cognitivos, con bajo riesgo de SEP.
  • EA Típicos: Principalmente Síntomas Extrapiramidales (SEP): distonía aguda, acatisia, parkinsonismo, disquinesia tardía. También hiperprolactinemia. Riesgo de Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM).
  • EA Atípicos: Principalmente Síndrome Metabólico: aumento de peso, hiperglucemia, dislipidemia. Riesgo variable entre fármacos.
Foco Examen: La principal diferencia es el perfil de efectos adversos: Típicos = SEP, Atípicos = Metabólicos. Los Típicos empeoran los síntomas negativos (bloqueo D2 mesocortical). El bajo riesgo de SEP de los Atípicos se debe a su rápida disociación del receptor D2.

Haloperidol (Típico)

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Haloperidol

  • FCO: Fármaco incisivo, de alta potencia. Droga patrón de los Típicos.
  • MA: Potente antagonista D2, con poca acción sobre otros receptores.
  • FC: Buena absorción oral e IM. V1/2 larga (20-40h). Disponible en formulación de depósito (decanoato) para mejorar adherencia.
  • EA: Muy alto riesgo de SEP (distonías agudas, acatisia, parkinsonismo). Riesgo de Síndrome Neuroléptico Maligno. Hiperprolactinemia (bloqueo D2 tuberoinfundibular). Menor riesgo de sedación o hipotensión que los de baja potencia.
  • Distonía aguda: Un SEP temprano (ej. tortícolis) que se trata con anticolinérgicos como Biperideno.
  • INTER: Potencia efectos de depresores del SNC.
Foco Examen: Droga de referencia para alto riesgo de SEP. El Síndrome Neuroléptico Maligno es una emergencia médica asociada a este fármaco.

Clozapina (Atípico)

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Clozapina

  • FCO: El antipsicótico más eficaz, reservado para esquizofrenia refractaria. También de elección en psicosis en Parkinson.
  • MA: Débil antagonista D2, potente antagonista 5-HT2A, y fuerte afinidad por M1, H1, α1.
  • FC (ADME): A: Oral. D: Alta Uπ. M: Hepático (CYP1A2, 3A4), metabolito activo (norclozapina). E: Renal y heces.
  • EA: AGRANULOCITOSIS (1%), es idiosincrático y potencialmente fatal. Requiere hemogramas semanales x 18 sem, luego mensuales. También: convulsiones (dosis-dep), miocarditis, sedación (H1), sialorrea (M4), aumento de peso e hipotensión ortostática (α1).
  • INTER: Contraindicado con Carbamazepina (aumenta riesgo de agranulocitosis). El uso de Ácido Valproico se considera como profilaxis si se usan dosis altas de clozapina.
Foco Examen: El riesgo de Agranulocitosis es el concepto más importante. Saber que requiere monitoreo estricto y su interacción fatal con Carbamazepina.

Olanzapina (Atípico)

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Olanzapina

  • FCO: Muy utilizado, perfil similar a Clozapina pero sin riesgo de agranulocitosis. Útil en psicosis del Parkinson.
  • MA: Antagonista 5-HT2A y D2, también H1, M1, α1.
  • FC (ADME): A: Oral, IM. D: Alta Uπ. M: Hepático (CYP1A2). E: Renal. V1/2 larga (31h).
  • EA: Muy alto riesgo de aumento de peso y síndrome metabólico (hiperglucemia, dislipidemia). Sedación (H1) e hipotensión ortostática (α1). Riesgo moderado de SEP.
  • INTER: El tabaco (inductor CYP1A2) puede reducir sus niveles.
Foco Examen: Asociar directamente Olanzapina con Aumento de Peso y Síndrome Metabólico. Es el de mayor riesgo junto a Clozapina.

Risperidona (Atípico)

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Risperidona

  • FCO: Atípico que a dosis altas se comporta como típico.
  • MA: Potente antagonista D2 y 5-HT2A (bloqueo mixto). También bloquea α1 y H1.
  • FC (ADME): A: Oral, IM (depósito). D: Uπ 90%. M: Hepático (CYP2D6) a **Paliperidona (metabolito activo)**. E: Renal.
  • EA: El atípico con mayor riesgo de Hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea). Riesgo de SEP dosis-dependiente (a > 6mg/día se parece a un Típico). Aumento de peso e hipotensión.
  • Paliperidona: Es el metabolito activo de la risperidona. Ventaja: menor metabolismo hepático, menos interacciones. Su absorción aumenta con comidas ricas en grasas.
Foco Examen: Hiperprolactinemia es su efecto adverso más característico. El riesgo de SEP aumenta con la dosis.

Quetiapina (Atípico)

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Quetiapina

  • FCO: Atípico con muy bajo riesgo de SEP, muy sedante.
  • MA: Antagonista D2 (baja afinidad, disociación rápida) y 5-HT2A. Fuerte antagonista H1 y α1.
  • FC (ADME): A: Oral. D: Uπ 83%. M: Hepático extenso (CYP3A4). E: Renal. V1/2 corta (6h).
  • EA: Muy sedante (por bloqueo H1). Hipotensión ortostática (α1). Riesgo moderado de aumento de peso. Muy bajo riesgo de SEP e hiperprolactinemia.
  • Uso clave: Elección para tratar psicosis en pacientes con Enfermedad de Parkinson. También usado como estabilizador del ánimo e hipnótico.
Foco Examen: Su bajo riesgo de SEP la hace ideal para psicosis en Parkinson. Su principal EA es la sedación.

Antiparkinsonianos

Levodopa + Carbidopa

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Levodopa + Carbidopa

  • FCO: Gold standard, el más eficaz para síntomas motores del Parkinson.
  • MA: La Levodopa es un precursor de la Dopamina que cruza la BHE. En el cerebro, se convierte en Dopamina por la L-aminoácido aromático descarboxilasa (LAAD). La Carbidopa es un inhibidor de la LAAD periférica, no cruza la BHE.
  • FC (ADME): A: Oral, rápida en duodeno. Compite con proteínas de la dieta. D: Levodopa cruza BHE por transporte activo, Carbidopa no. M: Extenso metabolismo periférico (90%) si se da sola. E: Renal.
  • EA:
    • Periféricos: Náuseas y vómitos (estimulación ZQG), hipotensión ortostática, arritmias cardíacas. Reducidos por la Carbidopa.
    • Centrales (crónicos): Fluctuaciones motoras (Wearing-off, On-Off) y Disquinesias (movimientos coreicos). También psicosis y alucinaciones.
  • INTER: Evitar con IMAO no selectivos (crisis HTA). Metoclopramida antagoniza su efecto.
Foco Examen: El rol de la Carbidopa es pregunta clave (aumenta BD en SNC y disminuye EA periféricos). Las fluctuaciones motoras y disquinesias son la principal limitación a largo plazo.

Agonistas Dopaminérgicos

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Agonistas Dopaminérgicos

  • FCO: No ergóticos (Pramipexol, Ropinirol) y ergóticos (Bromocriptina). Menos eficaces que Levodopa.
  • MA: Estimulan directamente los receptores de Dopamina en el cerebro. No requieren conversión enzimática.
  • FC (ADME): A: Oral. D: - M: Variable (Ropinirol hepático, Pramipexol no). E: Renal.
  • EA: Similares a Levodopa (náuseas, hipotensión, alucinaciones) pero con menor riesgo de fluctuaciones motoras. Tienen EA propios: somnolencia diurna súbita ("ataques de sueño") y trastornos del control de impulsos (ludopatía, hipersexualidad).
  • EA Ergóticos: La Bromocriptina puede causar vasoespasmo periférico. Derivados ergóticos se asocian a enfermedad valvular cardíaca.
  • Uso clave: Monoterapia inicial en pacientes jóvenes (< 65 años) para retrasar el uso de Levodopa y sus complicaciones motoras.
  • Apomorfina: Agonista D2 de acción rápida usado como rescate en fenómenos "off".
Foco Examen: Principal indicación: inicio de tto en jóvenes. EA característicos: ataques de sueño y trastornos del control de impulsos. Diferenciar ergóticos de no ergóticos y sus EA específicos.

Otros Antiparkinsonianos

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Otros Fármacos

  • Inhibidores de la MAO-B:
    • FCO: Selegilina, Rasagilina.
    • MA: Inhiben irreversiblemente la MAO-B, enzima que degrada la dopamina en el cerebro. Esto aumenta los niveles de dopamina.
    • EA/INTER: Riesgo de Síndrome Serotoninérgico con ISRS. A altas dosis pierden selectividad y pueden causar crisis HTA con alimentos ricos en tiramina.
  • Inhibidores de la COMT:
    • FCO: Entacapone, Tolcapone.
    • MA: Inhiben la COMT, otra enzima que degrada Levodopa y Dopamina. Se usan siempre como coadyuvantes de Levodopa para prolongar su efecto y reducir el "wearing-off".
    • EA: Potencian los EA de Levodopa. Orina de color anaranjado. El Tolcapone (que actúa a nivel central y periférico) tiene riesgo de hepatotoxicidad.
  • Amantadina:
    • MA: Aumenta la liberación de dopamina, bloquea recaptación, y tiene efecto anticolinérgico.
    • Uso clave: Útil para tratar las disquinesias inducidas por Levodopa.
Foco Examen: Saber la función de cada clase: I-COMT para "wearing-off", I-MAO-B como neuroprotector/leve, Amantadina para disquinesias. Recordar la hepatotoxicidad del Tolcapone.

Algoritmo: Elección de Tratamiento en Parkinson

Inicio: Paciente con E. de Parkinson
¿Síntomas leves o graves?
Leves
¿Edad < 65-70 años?
Sí (Joven)
Monoterapia:
Agonista Dopaminérgico
No (Mayor)
Monoterapia:
Levodopa/Carbidopa (dosis baja)
Graves
Levodopa/Carbidopa
Si aparecen fluctuaciones motoras:
Añadir I-COMT, I-MAO-B o ajustar Levodopa

Teste Rápido: TP 10

1. Un paciente con enfermedad de Parkinson en tratamiento con Levodopa, presenta delirios y alucinaciones. ¿Qué fármaco elige en primer lugar para su tratamiento?

A) Haloperidol
B) Clorpromazina
C) Quetiapina
D) Risperidona

2. ¿Cuál es el fundamento de la utilización de Levodopa en combinación con Carbidopa?

A) Aumenta la biodisponibilidad en la biofase y disminuye las reacciones adversas periféricas.
B) Aumenta el metabolismo central de la Levodopa.
C) Disminuye el metabolismo central de la Levodopa.
D) Aumenta la síntesis de dopamina a nivel periférico.

3. ¿Cuál de los siguientes antipsicóticos presenta el mayor riesgo de agranulocitosis, requiriendo monitoreo hematológico estricto?

A) Olanzapina
B) Clozapina
C) Haloperidol
D) Aripiprazol

4. El efecto adverso más característico y de mayor riesgo de la Olanzapina es:

A) Síndrome Metabólico (aumento de peso, dislipidemia)
B) Síntomas extrapiramidales severos
C) Agranulocitosis
D) Retinopatía pigmentaria

5. ¿Cuál de los siguientes antiparkinsonianos se utiliza específicamente para tratar las disquinesias inducidas por Levodopa?

A) Entacapone
B) Selegilina
C) Amantadina
D) Ropinirol

TP 11: Antidepresivos, Litio y Psicoestimulantes

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Litio (¡Tema Central de Examen!):
    • Interacciones Clave (¡Pregunta Fija!): Fármacos que AUMENTAN la litemia (riesgo de toxicidad) son: AINEs (Ibuprofeno, Diclofenac), Diuréticos Tiazídicos (HCTZ) e IECA/ARA-II.
    • Farmacocinética Esencial: NO se metaboliza (es un ion). Se elimina 95% por vía renal. Su reabsorción en el túbulo proximal compite con el Sodio (la hiponatremia aumenta la litemia).
    • Monitoreo Mandatorio: Antes de iniciar, solicitar función renal (Urea, Creatinina), perfil tiroideo (TSH) y un ionograma. Luego, controlar litemia periódicamente.
    • Efectos Adversos Típicos:
      • Tempranos: Temblor fino, náuseas, diarrea. Se corrigen fraccionando la dosis.
      • Tardíos: Hipotiroidismo y Diabetes Insípida Nefrogénica (poliuria, polidipsia).
    • Intoxicación: Es un diagnóstico clínico. Niveles > 1.5 mEq/L son tóxicos. La diálisis es el tratamiento para intoxicaciones graves. Tiene un índice terapéutico estrecho.
  • Antidepresivos (Diferencias Clave):
    • ATC (Tricíclicos): Muy tóxicos en sobredosis (cardiotoxicidad). Muchos EA anticolinérgicos (boca seca, constipación), antihistamínicos (sedación, ↑peso) e hipotensión ortostática.
    • ISRS (Inh. Selectivos Recapt. Serotonina): Disfunción sexual es el EA más frecuente y causa de abandono. Son más seguros en sobredosis que los ATC. Ojo con interacciones por inhibición de CYP2D6 (Fluoxetina, Paroxetina).
    • Bupropión: NO causa disfunción sexual. Su principal riesgo es la disminución del umbral convulsivo (CI en epilepsia). Causa insomnio. Útil en cesación tabáquica.
    • Mirtazapina: Causa sedación y aumento de peso. Tampoco genera disfunción sexual.
    • Síndrome Serotoninérgico: Urgencia médica por interacción de fármacos serotoninérgicos (ej. ISRS + IMAO). Causa clonus, hiperreflexia, agitación, fiebre y disfunción autonómica.

Estabilizadores del Ánimo: Litio

Litio: Generalidades

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Litio

  • FCO: Estabilizador del ánimo de primera elección para el Trastorno Bipolar.
  • MA: No del todo conocido. Principalmente inhibe la enzima inositol monofosfatasa, afectando la cascada de segundos mensajeros IP3/DAG. También inhibe la adenilato ciclasa.
  • FC (ADME):
    • A: VO, buena BD (95-100%).
    • D: No se une a proteínas. Se distribuye en el agua corporal total.
    • M: ¡NO SE METABOLIZA! Es un ion.
    • E: 95% Renal. Se filtra y reabsorbe en el túbulo proximal en competencia con el Na+. La depleción de Na+ (hiponatremia) aumenta la reabsorción de Litio y puede llevar a toxicidad.
  • EA e INTER: Ver las siguientes tarjetas.
Foco Examen: Saber que NO se metaboliza y su eliminación es renal, dependiente del estado del sodio. Su mecanismo de acción sobre el inositol es otro punto clave.

Litio: EA e Interacciones

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Litio: EA, Interacciones y Toxicidad

  • EA Tempranos (dosis-dep): Temblor postural fino (muy frec.), náuseas, vómitos, diarrea. Mejoran al fraccionar la dosis.
  • EA Tardíos:
    • Hipotiroidismo: Por inhibición de la liberación de hormonas tiroideas. Requiere control de TSH.
    • Diabetes Insípida Nefrogénica: Poliuria y polidipsia por resistencia renal a la ADH.
    • Alteraciones cognitivas (bradipsiquia), aumento de peso, dermatológicos (acné, psoriasis).
  • Interacciones que ↑ Litemia: AINEs (Ibuprofeno), Diuréticos Tiazídicos, IECA/ARA-II.
  • Interacciones que ↓ Litemia: Acetazolamida, Teofilina.
  • Intoxicación: Índice terapéutico estrecho. Síntomas: GI, temblor grosero, ataxia, confusión, convulsiones, coma. Tratamiento en casos graves: hemodiálisis.
Foco Examen: Las interacciones son pregunta segura. Distinguir EA tempranos de tardíos. Recordar los estudios a solicitar antes de iniciar el tratamiento (función renal, tiroidea e ionograma).

Antidepresivos

ISRS

(Fluoxetina, Sertralina, etc)

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ISRS (Inh. Selectivos Recapt. Serotonina)

  • FCO: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram. Son de primera línea.
  • MA: Inhiben selectivamente el transportador de serotonina (SERT), aumentando la 5-HT en la brecha sináptica.
  • FC (ADME): A: Oral. D: Alta Uπ. M: Hepático. ¡Ojo a la inhibición de CYP2D6! (Fluoxetina y Paroxetina son potentes inhibidores; Citalopram y Escitalopram son más seguros en polimedicados). E: Renal.
  • Vida Media: La Fluoxetina tiene VM prolongada (menor riesgo de sd. de discontinuación), mientras que la Paroxetina tiene VM corta (mayor riesgo).
  • EA: Disfunción sexual (anorgasmia, ↓libido) es muy frecuente. También náuseas, diarrea, insomnio/sedación, cefalea. Bajo riesgo de sobredosis.
  • Otros EA: Pueden causar hiponatremia (por SIADH).
  • INTER: Riesgo de Síndrome Serotoninérgico si se combina con IMAO, ATC o Litio.
Foco Examen: Disfunción sexual es el EA más representativo. Las interacciones por CYP2D6 y las diferencias en vida media (Fluoxetina vs. Paroxetina) son claves para diferenciar fármacos del grupo.

ATC (Tricíclicos)

(Amitriptilina, etc)

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ATC (Antidepresivos Tricíclicos)

  • FCO: Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina. En desuso como antidepresivos por su perfil de EA, pero aún usados para dolor neuropático.
  • MA: Inhiben la recaptación de serotonina (SERT) y noradrenalina (NET). También bloquean receptores H1, M1 y α1.
  • FC (ADME): A: Oral. D: Alta Uπ. M: Hepático. E: Renal.
  • EA:
    • Anticolinérgicos (M1): Boca seca, visión borrosa, constipación, retención urinaria.
    • Antihistamínicos (H1): Sedación, aumento de peso.
    • Bloqueo α1: Hipotensión ortostática.
    • Cardiotoxicidad: ¡Letales en sobredosis! Bloquean canales de sodio, prolongan QT, riesgo de arritmias ventriculares.
  • Contraindicaciones: Infarto agudo de miocardio reciente.
Foco Examen: Su alta toxicidad en sobredosis (cardiotoxicidad) y su amplio perfil de efectos adversos por bloqueo M1, H1 y α1 son los puntos más importantes.

Otros Antidepresivos

(Bupropión, Mirtazapina)

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Otros Antidepresivos (Atípicos)

  • Bupropión:
    • MA: Inhibidor de la recaptación de Noradrenalina y Dopamina (IRND).
    • EA: NO causa disfunción sexual ni aumento de peso. Causa insomnio y agitación.
    • ¡Riesgo de convulsiones! Está contraindicado en pacientes con epilepsia o trastornos de la conducta alimentaria.
    • Uso: Depresión, cesación tabáquica. Se debe indicar por la mañana.
  • Mirtazapina:
    • MA: Antagonista de receptores α2 presinápticos (aumenta liberación de NA y 5-HT) y bloqueante 5-HT2/5-HT3 y H1.
    • EA: NO causa disfunción sexual. Causa mucha sedación y aumento de peso (por bloqueo H1).
    • Uso: Útil en depresión con insomnio y bajo peso.
Foco Examen: Conocer el perfil único de cada uno. Bupropión = Sin EA sexual, riesgo convulsiones, útil para dejar de fumar. Mirtazapina = Sin EA sexual, sedación y aumento de peso.

Teste Rápido: TP 11

1. ¿Cuál de los siguientes medicamentos puede aumentar los niveles plasmáticos de litio y aumentar el riesgo de toxicidad?

A) Ibuprofeno
B) Omeprazol
C) Metformina
D) Atorvastatina

2. ¿Qué antidepresivo se caracteriza por NO producir disfunción sexual pero está contraindicado en pacientes con epilepsia?

A) Fluoxetina
B) Amitriptilina
C) Bupropión
D) Mirtazapina

3. ¿Qué exámenes complementarios son mandatorios antes de iniciar un tratamiento con litio?

A) Hemograma completo y hepatograma
B) Creatinina y perfil tiroideo
C) Radiografía de tórax y electrocardiograma
D) Glucemia y perfil lipídico

4. ¿Cuál es el principal riesgo en una sobredosis de antidepresivos tricíclicos (ATC) como la Amitriptilina?

A) Insuficiencia hepática fulminante
B) Cardiotoxicidad (arritmias ventriculares)
C) Síndrome neuroléptico maligno
D) Agranulocitosis

5. Un paciente tratado con un ISRS como la Sertralina desarrolla agitación, fiebre, temblores y clonus. ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable?

A) Reacción alérgica
B) Síndrome Serotoninérgico
C) Síndrome de discontinuación
D) Efecto adverso anticolinérgico

TP 12: Ansiolíticos y Anticonvulsivantes

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Benzodiazepinas (BZD) - Conceptos Clave:
    • Mecanismo de Acción: Se unen a un sitio alostérico del receptor GABA-A, aumentando la FRECUENCIA de apertura del canal de Cloro. No abren el canal por sí solas.
    • Antídoto: FLUMAZENIL. Es un antagonista competitivo del sitio BZD. Su vida media es corta (riesgo de resedación).
    • Metabolismo (¡Pregunta Fija!): La mayoría sufre Fase I (oxidación) y Fase II (conjugación). Lorazepam, Oxazepam y Temazepam (LOT) se metabolizan SOLO por Fase II (conjugación), por lo que son seguras en pacientes con insuficiencia hepática y en ancianos.
    • Potencia y Vida Media: Son los parámetros que más las diferencian. Las de ALTA potencia son Clonazepam y Alprazolam. La vida media determina el uso: Midazolam (ultracorta, para inducción anestésica), Alprazolam/Lorazepam (corta/intermedia, para ansiedad aguda o insomnio), Clonazepam/Diazepam (larga, para tratamientos crónicos).
    • Teratogenicidad: Asociadas a paladar hendido si se usan en el primer trimestre.
    • Dependencia y Abstinencia: El uso crónico genera tolerancia y dependencia. La suspensión debe ser gradual (ej. 25% por semana) para evitar el síndrome de abstinencia, especialmente con las de vida media corta.
  • Anticonvulsivantes (DAE) - Interacciones y EA Clave:
    • Regla Enzimática (¡Clave!): Mnemotecnia: "Fen-Fen-Carba inducen, Valproato inhibe".
      • INDUCTORES: Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina (↓ eficacia de otros fármacos, ej. ACO).
      • INHIBIDOR: Ácido Valproico (↑ toxicidad de otros fármacos, ej. Lamotrigina).
    • EA Dermatológicos Graves (¡Pregunta Fija!): Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET). Mayor riesgo con Lamotrigina y Carbamazepina. ¡El riesgo de SJS con Lamotrigina aumenta drásticamente si se coadministra con Ácido Valproico!
    • Teratogenicidad: Ácido Valproico es el más teratogénico (defectos del tubo neural como espina bífida). Carbamazepina (espina bífida) y Fenobarbital (labio leporino) también son teratogénicos.
    • EA Específicos a Recordar: Hiperplasia gingival con Fenitoína. Crisis de ausencia se trata con Etosuximida o Valproato. Topiramato causa pérdida de peso y litiasis renal.
  • Barbitúricos (Fenobarbital):
    • Mecanismo Diferencial: Aumentan la DURACIÓN de apertura del canal de Cloro. A altas dosis, pueden abrirlo sin GABA (muy peligrosos, bajo índice terapéutico).
    • Potente Inductor Enzimático: Acelera el metabolismo de muchísimos fármacos.
  • Hipnóticos No BZD (Fármacos Z):
    • Mecanismo y Ventaja: Son agonistas selectivos del sitio BZ1 (subunidad α1). Esto les da un potente efecto hipnótico con menor acción ansiolítica o miorrelajante. Su gran ventaja es que respetan la arquitectura del sueño (no alteran el sueño REM).
    • EA Característico: La Zopiclona se asocia a sabor metálico.

Ansiolíticos: Benzodiazepinas (BZD)

BZD: MA y Acciones

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BZD: Mecanismo de Acción

  • MA: Modulador alostérico positivo del receptor GABA-A. Se une entre las subunidades α y γ, aumentando la afinidad del GABA por su sitio y, como consecuencia, aumenta la FRECUENCIA de apertura del canal de Cl⁻.
  • Efecto Neto: Hiperpolarización neuronal, potenciando la inhibición en el SNC.
  • Acciones Farmacológicas (6):
    • Ansiolítica (Amígdala)
    • Sedante/Hipnótica (Formación Reticular, Corteza)
    • Anticonvulsivante (Corteza)
    • Miorrelajante (Médula Espinal)
    • Amnesia Anterógrada (Hipocampo)
  • Teratogenicidad: Riesgo de paladar hendido durante el primer trimestre del embarazo.
Foco Examen: Recordar que aumentan la frecuencia de apertura, a diferencia de los barbitúricos que aumentan la duración. El sitio de acción ansiolítico es la amígdala, el miorrelajante la médula espinal y el anticonvulsivante la corteza.

BZD: Clínica y FC

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BZD: Farmacocinética y Uso Clínico

  • FC (ADME):
    • A: VO, sublingual, IM, IV. La liposolubilidad determina la velocidad de inicio de acción. Diazepam tiene absorción IM errática.
    • D: Alta Uπ. El concepto de V1/2 de distribución (alfa) y de eliminación (beta) es clave. La duración de la acción en dosis única depende de la V1/2 alfa (corta para Midazolam).
    • M: Hepático. ¡OJO! Lorazepam, Oxazepam y Temazepam (LOT) solo por Fase II (glucuronidación), son los de elección en hepatopatías.
    • E: Renal.
  • Clasificación por Potencia y V1/2:
    • Alta Potencia, V1/2 Larga: Clonazepam
    • Alta Potencia, V1/2 Corta/Intermedia: Alprazolam, Lorazepam
    • Baja Potencia, V1/2 Larga: Diazepam
  • Usos Clínicos Destacados: Abstinencia alcohólica (Lorazepam), ataques de pánico (Alprazolam), insomnio de mantenimiento (BZD de pico tardío).
  • EA: Somnolencia, ataxia, amnesia. Efecto paradojal (niños, ancianos). Tolerancia y dependencia con uso crónico. El mayor riesgo adictivo es con las de alta potencia y vida media corta.
Foco Examen: La sigla LOT (Lorazepam, Oxazepam, Temazepam) es clave para recordar los fármacos seguros en insuficiencia hepática. La potencia y la vida media son los dos parámetros que más diferencian a las BZD y guían su elección clínica.

Flumazenil (Antídoto)

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Flumazenil

  • FCO: Antídoto específico para intoxicación por BZD y Fármacos Z.
  • MA: Antagonista competitivo del sitio de unión de las BZD en el receptor GABA-A. Revierte sus efectos sedantes y depresores respiratorios.
  • FC (ADME):
    • A: Se administra únicamente por vía intravenosa (IV).
    • D: Alta distribución al SNC. Comienzo de acción rápido (2-4 min).
    • M: Hepático.
    • E: Renal.
    • V1/2 corta (aprox. 1 hora). Esto es muy importante, ya que puede requerir infusiones continuas o dosis repetidas si la BZD ingerida tiene una V1/2 larga (ej. Diazepam).
  • EA: Puede precipitar un síndrome de abstinencia agudo en pacientes con dependencia a BZD. Riesgo de convulsiones si el paciente tomó BZD para controlar epilepsia o si hay co-ingesta de proconvulsivantes (ej. ATC).
Foco Examen: Saber que es el antídoto, su vía de administración (IV) y su corta vida media, lo que implica riesgo de resedación. También revierte a los Fármacos Z.

Hipnóticos y Otros Moduladores GABAérgicos

Hipnóticos No BZD (Fármacos Z)

(Zolpidem, Zopiclona)

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Hipnóticos No BZD (Fármacos Z)

  • MA: Agonistas selectivos del sitio BZ1 (asociado a subunidad α1) del receptor GABA-A. Aumentan la frecuencia de apertura del canal de Cl⁻.
  • Efecto en Sueño: Disminuyen la latencia del sueño y aumentan el tiempo total de sueño. Su principal ventaja es que respetan la arquitectura normal del sueño (no afectan o afectan poco el sueño REM).
  • FC: Rápido comienzo de acción y vida media corta, ideal para insomnio de conciliación.
  • EA: Somnolencia residual, amnesia anterógrada, cefaleas. Sabor amargo o metálico es característico de la Zopiclona. En ancianos pueden causar confusión y caídas.
  • Antídoto: Flumazenil también revierte sus efectos.
Foco Examen: Son selectivos para el sitio BZ1, explicando su potente efecto hipnótico con menor acción ansiolítica/miorrelajante. Su ventaja clave es que no alteran la arquitectura del sueño. Recordar el sabor metálico de la Zopiclona.

Anticonvulsivantes (DAE)

DAE Clásicos: Inductores

(Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital)

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DAE Inductores Enzimáticos

  • Fenitoína:
    • MA: Bloquea canales de Na+ voltaje-dependientes.
    • FC: Cinética de orden CERO (saturable), difícil de dosificar. Potente inductor enzimático.
    • EA: Hiperplasia gingival, hirsutismo, nistagmus, ataxia, SJS. Teratogénica.
  • Carbamazepina:
    • MA: Bloquea canales de Na+ voltaje-dependientes.
    • FC: Potente inductor enzimático, incluyendo su propio metabolismo (autoinducción).
    • EA: Riesgo de Síndrome de Stevens-Johnson y agranulocitosis. Teratogénica (espina bífida).
  • Fenobarbital: Potente inductor, sedante, aumenta duración del canal de Cl⁻. Teratogénico (labio leporino).
Foco Examen: Recordar la regla "Fen-Fen-Carba inducen". Asociar Fenitoína con hiperplasia gingival y cinética de orden cero. Carbamazepina con autoinducción y SJS/agranulocitosis.

DAE Clásicos: Inhibidor y Otros

(Valproato, Etosuximida)

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DAE Inhibidores y Otros Clásicos

  • Ácido Valproico:
    • MA: Amplio espectro (bloquea canales de Na+, canales T de Ca²⁺, aumenta GABA).
    • FC: Potente inhibidor enzimático.
    • EA: Muy teratogénico (defectos tubo neural), hepatotoxicidad, aumento de peso, temblor, trombocitopenia.
  • Etosuximida:
    • MA: Bloquea canales de Ca²⁺ tipo T en el tálamo.
    • Uso: Fármaco de elección para crisis de ausencia.
    • FC: No se une a proteínas plasmáticas.
  • Interacción Valproato-Lamotrigina (¡CRÍTICA!):
    • El Valproato inhibe el metabolismo de la Lamotrigina, aumentando drásticamente sus niveles y el riesgo de SJS. Se debe reducir la dosis de Lamotrigina a la mitad si se coadministran.
Foco Examen: Valproato es el gran inhibidor y el DAE más teratógeno. Recordar su amplio espectro de acción. Etosuximida es específico para crisis de ausencia por su bloqueo de canales de calcio tipo T.

Nuevos DAE y sus Claves

(Lamotrigina, Topiramato, etc.)

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Nuevos Antiepilépticos

  • Lamotrigina:
    • MA: Bloquea canales de Na+ y ↓ liberación de glutamato.
    • EA: Principal riesgo es el Síndrome de Stevens-Johnson.
  • Topiramato:
    • MA: Múltiple (Na+, GABA, glutamato).
    • EA: Pérdida de peso, litiasis renal, deterioro cognitivo ("dopamax").
  • Gabapentina / Pregabalina:
    • MA: Se unen a la subunidad α2δ de canales de Ca²⁺ voltaje-dependientes. NO actúan sobre receptores GABA.
    • Uso Principal: Dolor neuropático.
  • Levetiracetam:
    • MA: Único; se une a la proteína de vesículas sinápticas SV2A, modulando la liberación de neurotransmisores.
    • Perfil: Amplio espectro, generalmente bien tolerado.
Foco Examen: Clave asociar: Lamotrigina → SJS (especialmente con Valproato). Topiramato → litiasis renal y pérdida de peso. Gabapentina/Pregabalina → dolor neuropático y su particular MA en canales de Ca²⁺.

Teste Rápido: TP 12

1. ¿Qué benzodiazepina sería la más segura para utilizar en un paciente con insuficiencia hepática severa?

A) Diazepam
B) Clonazepam
C) Lorazepam
D) Alprazolam

2. La coadministración de Ácido Valproico y Lamotrigina aumenta significativamente el riesgo de:

A) Hepatotoxicidad
B) Síndrome de Stevens-Johnson
C) Agranulocitosis
D) Defectos del tubo neural

3. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de las crisis de ausencia?

A) Carbamazepina
B) Etosuximida
C) Fenitoína
D) Fenobarbital

4. El antídoto utilizado para revertir una intoxicación por Benzodiazepinas es:

A) N-acetilcisteína
B) Dantroleno
C) Flumazenil
D) Naloxona

5. La hiperplasia gingival es un efecto adverso característico y frecuente del uso crónico de:

A) Fenitoína
B) Ácido Valproico
C) Lorazepam
D) Carbamazepina

TP 13: Farmacología Digestiva y Respiratoria

Apuntes Prioritarios (¡Foco Examen!)

  • Sistema Digestivo - Fármacos Clave:
    • Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP - Omeprazol): Son los más potentes antiulcerosos. El uso crónico puede causar malabsorción de Vitamina B12 (requiere control), riesgo de fracturas por ↓Ca²⁺ y pólipos gástricos por hipergastrinemia. Administrar en ayunas.
    • Procinéticos (Antieméticos): Diferencia clave entre Metoclopramida y Domperidona: el pasaje por la BHE. Metoclopramida SÍ cruza la BHE (riesgo de SEP, especialmente en niños/ancianos). Domperidona NO cruza la BHE (elección en Parkinson), pero riesgo de ↑QT.
    • Antidiarreicos (Loperamida): Es un opioide que NO cruza la BHE. Contraindicado en diarrea por germen enteroinvasivo (fiebre alta, sangre/pus en heces) por riesgo de megacolon tóxico.
    • Laxantes: Los laxantes estimulantes (Bisacodilo) conllevan riesgo de deshidratación, especialmente en ancianos. Los osmóticos (Lactulosa) suelen causar meteorismo.
  • Sistema Respiratorio - Fármacos Clave:
    • Agonistas β2 Adrenérgicos: Distinguir SABA (Salbutamol) para RESCATE de LABA (Salmeterol) para MANTENIMIENTO (siempre con corticoide). EA comunes: temblor y taquicardia (esperables), e hipopotasemia.
    • Corticoides Inhalados (Budesonida, Fluticasona): Son la PIEDRA ANGULAR del MANTENIMIENTO del asma no solo por su efecto antiinflamatorio, sino porque aumentan la expresión (up-regulation) de receptores β2. EA local más común: Candidiasis orofaríngea (prevenible con enjuague bucal).
    • Anticolinérgicos: Uso principal del Bromuro de Ipratropio (SAMA) es como coadyuvante en crisis asmática. Los de acción larga (LAMA - Tiotropio, Umeclidinio) son clave en EPOC. EA principal: sequedad de boca.
    • Antitusivos (Codeína, Dextrometorfano): Sólo para TOS SECA, NO productiva. Deprimen el centro bulbar de la tos.
    • Mucolíticos (N-Acetilcisteína): Rompe enlaces del moco. También es el antídoto para la intoxicación por paracetamol y se usa en Fibrosis Quística. No confundir con expectorantes.

Farmacología Digestiva

Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)

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IBP (Omeprazol, Pantoprazol)

  • FCO: Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol (IV - único para esa vía). Los más potentes para inhibir secreción ácida.
  • MA: Son profármacos ácido-lábiles que se activan en el medio ácido de la célula parietal. Inhiben irreversiblemente la bomba H+/K+ ATPasa, la vía final común de la producción de ácido.
  • FC (ADME): A: Oral (con cubierta entérica), administrar 30 min antes de comer (en ayunas). D: Alta Uπ. M: Hepático (CYP2C19, 3A4). E: Renal. V1/2 corta, pero efecto prolongado por inhibición irreversible.
  • EA: Uso crónico se asocia a hipomagnesemia, riesgo de fracturas (↓abs Ca²⁺) y malabsorción de Vit. B12. Aumentan riesgo de neumonía intrahospitalaria e infecciones por C. difficile.
  • Por hipergastrinemia reactiva, el uso prolongado puede llevar a pólipos gástricos y gastritis atrófica.
  • INTER: Omeprazol inhibe CYP2C19, puede aumentar niveles de fenitoína, warfarina. Otros IBP son inductores del CYP1A2 e inhibidores del CYP2C9.
Foco Examen: Son los más potentes. Administrar antes de las comidas. Conocer los EA de uso crónico (controlar Vit. B12, riesgo de pólipos, fracturas).

Procinéticos y Antieméticos

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Procinéticos (Metoclopramida, Domperidona)

  • MA: Antagonistas de receptores D2. Aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, aceleran el vaciamiento gástrico y tienen efecto antiemético central (en ZQG).
  • Metoclopramida:
    • FC: Cruza la BHE.
    • MA Adicional: Su efecto procinético también se debe a agonismo de receptores 5HT4.
    • EA: Por su acción central, puede causar síntomas extrapiramidales (SEP) como distonías y acatisia (especialmente en niños y ancianos), y también hiperprolactinemia.
  • Domperidona:
    • FC: NO cruza la BHE.
    • EA: No produce SEP. Su principal riesgo es la prolongación del intervalo QT y la hiperprolactinemia por bloqueo D2 a nivel hipofisario. Es de elección en pacientes con Parkinson.
Foco Examen: La diferencia clave es si cruzan o no la BHE y, por tanto, el riesgo de SEP (mayor en niños/ancianos con metoclopramida). Domperidona es de elección en Parkinson.

Laxantes y Antidiarreicos

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Reguladores del Tránsito

  • Laxantes Formadores de Masa (Psyllium): Fibras que absorben agua, aumentan el bolo fecal y estimulan el peristaltismo. Requieren ingesta de abundante líquido. EA: Flatulencia y distensión.
  • Laxantes Osmóticos (Lactulosa, Polietilenglicol): Atraen agua a la luz intestinal por ósmosis. La Lactulosa también se usa en encefalopatía hepática. EA común: Meteorismo.
  • Laxantes Estimulantes (Bisacodilo, Picosulfato de sodio): Irritan la mucosa intestinal, aumentando la motilidad y secreción. Uso a corto plazo. Riesgo de deshidratación, especialmente en ancianos.
  • Protectores de Mucosa (Sales de Bismuto): Pueden causar oscurecimiento de heces y lengua.
  • Antidiarreicos (Loperamida):
    • MA: Agonista de receptores opioides μ en el plexo mientérico. Disminuye el peristaltismo y aumenta la absorción de agua. No cruza BHE.
    • CI: Contraindicado en diarrea infecciosa con fiebre alta o disentería (sangre/pus en heces) por riesgo de perpetuar la infección y causar megacolon tóxico.
Foco Examen: Saber clasificar los laxantes por su mecanismo. La contraindicación de la Loperamida en diarrea invasiva es un concepto fundamental. Advertir sobre el color de las heces con bismuto y el riesgo de deshidratación con estimulantes.

Farmacología Respiratoria

Agonistas β2 (SABA/LABA)

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Agonistas β2 Adrenérgicos

  • MA: Estimulan receptores β2 en el músculo liso bronquial, activan la adenilato ciclasa, aumentan el AMPc y producen broncodilatación.
  • SABA (Short-Acting - Salbutamol):
    • Uso: Tratamiento de RESCATE de la crisis asmática aguda.
    • FC: Inicio rápido (minutos), duración corta (4-6 horas).
  • LABA (Long-Acting - Salmeterol, Formoterol, Vilanterol):
    • Uso: Tratamiento de MANTENIMIENTO, control de síntomas nocturnos.
    • ¡NUNCA usar solos en asma! Se asocian a un corticoide inhalado para tratar la inflamación de base.
    • FC: Inicio más lento (excepto Formoterol), duración larga (12-24 horas). Vilanterol tiene vida media más larga que Salmeterol.
  • EA: Temblor, taquicardia, palpitaciones (por estimulación β1 a altas dosis), hipopotasemia.
  • La taquicardia y las palpitaciones son efectos esperables y no suelen ser motivo para suspender el tratamiento.
Foco Examen: Diferenciar SABA para rescate vs. LABA para mantenimiento (siempre con corticoide). Conocer los EA (temblor, taquicardia, hipopotasemia) y saber que son esperables.

Corticoides Inhalados (CI)

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Corticoides Inhalados

  • FCO: Budesonida, Fluticasona, Beclometasona.
  • MA:
    • Potente efecto antiinflamatorio local. No son broncodilatadores. Disminuyen la hiperreactividad bronquial.
    • Aumentan la expresión (up-regulation) de receptores β2, potenciando la respuesta a los agonistas β2.
  • Uso: Pilar fundamental del tratamiento de MANTENIMIENTO del asma persistente.
  • FC (ADME): A: Inhalatoria. Mínima absorción sistémica. M: Hepático.
  • EA:
    • Locales (más comunes): Candidiasis orofaríngea (hongo en la boca) y disfonía. Se previenen haciendo buches y gárgaras con agua después de cada uso.
    • Sistémicos (raros, con dosis altas): Supresión adrenal, osteoporosis, cataratas.
Foco Examen: Son la base del tratamiento crónico por su efecto antiinflamatorio y su crucial up-regulation de receptores β2. Su EA más importante es la candidiasis oral y cómo prevenirla.

Otros Fármacos Respiratorios

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Otros Fármacos

  • Anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio, Tiotropio, Umeclidinio):
    • MA: Bloquean receptores muscarínicos (M3) causando broncodilatación.
    • Uso: Coadyuvante en crisis asmáticas severas (Ipratropio - SAMA). Fármaco de elección en EPOC (Tiotropio, Umeclidinio - LAMA).
    • EA: Sequedad de boca.
  • Antagonistas de Leucotrienos (Montelukast, Zafirlukast):
    • MA: Bloquean receptores Cys-LT1. Leve efecto broncodilatador y antiinflamatorio.
    • Uso: Alternativa o complemento en asma leve persistente, especialmente en asma inducida por ejercicio o AINEs.
    • FC: La absorción oral de Zafirlukast disminuye con los alimentos.
  • Antitusivos (Dextrometorfano):
    • MA: Opioide que actúa a nivel central para suprimir el reflejo de la tos.
    • Uso: Solo para tos seca, irritativa, no productiva.
  • Mucolíticos (N-Acetilcisteína): Rompen puentes disulfuro del moco, fluidificándolo. También es el antídoto para la intoxicación por paracetamol. Es de elección en la Fibrosis Quística.
  • Antihistamínicos:
    • 1ra Generación (Difenhidramina, Prometazina): Cruzan BHE, provocan sedación y cuadros confusionales en ancianos. Tienen efectos anticolinérgicos, por lo que se debe tener precaución en glaucoma e hiperplasia prostática benigna.
    • 2da Generación (Loratadina, Cetirizina): No son sedantes al no cruzar la BHE. Son de elección para uso diurno.
Foco Examen: Saber el rol del Ipratropio en crisis y de los LAMA (Tiotropio) en EPOC. Conocer la indicación precisa del Montelukast y de los antitusivos. Diferenciar antihistamínicos de 1ra y 2da generación y sus perfiles de EA (sedación, anticolinérgicos).

Teste Rápido: TP 13

1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el rescate de una crisis asmática aguda?

A) Salmeterol
B) Budesonida
C) Salbutamol
D) Montelukast

2. El uso crónico de Omeprazol se asocia principalmente con el riesgo de:

A) Hiperplasia gingival
B) Malabsorción de Vitamina B12 y fracturas
C) Síndrome de Stevens-Johnson
D) Prolongación del intervalo QT

3. ¿Cuál es el efecto adverso local más común de los corticoides inhalados y cómo se previene?

A) Broncoespasmo; se previene usando un espaciador.
B) Candidiasis orofaríngea; se previene enjuagando la boca con agua.
C) Sequedad de boca; se previene bebiendo más líquido.
D) Tos; se previene usando un antitusivo.

4. ¿En qué situación estaría contraindicado el uso de Loperamida para tratar una diarrea?

A) Diarrea del viajero sin fiebre.
B) Diarrea acuosa post-viral.
C) Diarrea con fiebre alta y sangre en heces.
D) Diarrea por síndrome de intestino irritable.

Listas Importantes y Temas Transversales

1. Fármacos Contraindicados o con Alta Precaución en el Embarazo (Teratogénicos)

El uso de estos fármacos durante la gestación se asocia a un riesgo elevado de malformaciones congénitas. ¡Tema de examen fundamental!

  • Ácido Valproico: ¡El más teratogénico de los antiepilépticos! Causa defectos del tubo neural (espina bífida).
  • Litio: Asociado a la Anomalía de Ebstein (malformación de la válvula tricúspide).
  • Carbamazepina: Riesgo de espina bífida y malformaciones craneofaciales.
  • Fenitoína: Causa el síndrome hidantoínico fetal (hipoplasia facial y de los dedos).
  • Fenobarbital: Asociado a labio leporino y hendidura palatina.
  • Benzodiazepinas: Asociadas a un pequeño aumento del riesgo de paladar hendido si se usan en el primer trimestre.
  • Paroxetina: De los ISRS, es el que tiene mayor evidencia de riesgo de malformaciones cardíacas.

2. Interacciones Clave con Citocromo P450 (CYP)

Principales INDUCTORES Enzimáticos (Aceleran metabolismo → ↓ eficacia de otros fármacos)

  • Carbamazepina: Inductor potente, incluyendo su propio metabolismo (autoinducción).
  • Fenobarbital: Inductor clásico, afecta a múltiples fármacos incluyendo anticonceptivos orales (ACO).
  • Fenitoína: Otro inductor potente con muchas interacciones.
  • Tabaco (Humo): Inductor específico del CYP1A2, relevante para el metabolismo de Clozapina y Olanzapina.

Principales INHIBIDORES Enzimáticos (Enlentecen metabolismo → ↑ toxicidad de otros fármacos)

  • Ácido Valproico: Potente inhibidor. Aumenta drásticamente los niveles de Lamotrigina (¡riesgo de SJS!).
  • Fluoxetina y Paroxetina: Potentes inhibidores del CYP2D6. Afectan el metabolismo de ATC, algunos antipsicóticos y betabloqueantes.
  • Citalopram / Escitalopram: Son los ISRS con menor potencial de interacciones por inhibición de CYP, de elección en polimedicados.

3. Síndromes de Urgencia y Combinaciones Peligrosas

Conocer estas urgencias toxicológicas puede salvar vidas. Son temas de examen muy rentables.

  • Síndrome Serotoninérgico: Por combinar fármacos serotoninérgicos (ISRS + IMAO). Causa alteración mental, disfunción autonómica (fiebre, taquicardia) y anomalías neuromusculares (clonus, hiperreflexia). Tto: Ciproheptadina.
  • Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Asociado a antipsicóticos (especialmente Haloperidol). Causa rigidez extrema ("en caño de plomo"), fiebre, disautonomía. Tto: Dantroleno.
  • Intoxicación por ATC: Son letales en sobredosis por cardiotoxicidad (arritmias ventriculares por bloqueo de canales de Na⁺).
  • Agranulocitosis: Efecto adverso idiosincrático y fatal de la Clozapina. Requiere monitoreo con hemograma.
  • "Efecto Queso" (Crisis HTA): Por consumir alimentos ricos en tiramina (quesos añejos, vino tinto) mientras se está en tratamiento con IMAO no selectivos.

4. Fármacos que Prolongan el Intervalo QT

El uso de estos fármacos aumenta el riesgo de arritmias ventriculares como la Torsade de Pointes.

  • Ziprasidona: De los antipsicóticos atípicos, es el que tiene mayor riesgo documentado.
  • Tioridazina: Antipsicótico típico con riesgo conocido, retirado en muchos países.
  • Antidepresivos Tricíclicos: Especialmente en sobredosis, por bloqueo de canales iónicos.
  • Antieméticos (Ondansetrón, Domperidona): Pueden prolongar el QT, especialmente a dosis altas o por vía IV.
  • Macrólidos y Quinolonas: Grupos de antibióticos con riesgo conocido de prolongación del QT.

5. Fármacos de Elección para Condiciones Específicas

Asociaciones fármaco-patología que son preguntas de examen recurrentes.

  • Psicosis en Enfermedad de Parkinson: Quetiapina y Clozapina. Son los que tienen menor riesgo de empeorar el parkinsonismo.
  • Crisis de Ausencia: El fármaco de primera elección es la Etosuximida. El Ácido Valproico es una alternativa de amplio espectro.
  • Cesación Tabáquica: El Bupropión es el antidepresivo aprobado para este fin.
  • Rescate del estado "OFF" en Parkinson: La Apomorfina subcutánea.
  • Manejo de Disquinesias por Levodopa: La Amantadina es el fármaco indicado.
  • Status Epiléptico: Se utilizan Benzodiazepinas IV (Lorazepam o Diazepam).

6. Perfiles de Efectos Adversos Sexuales

Fármacos con ALTO Riesgo de Disfunción Sexual

  • ISRS (todos): El efecto adverso más común y principal causa de abandono del tratamiento. Incluye anorgasmia, disminución de la libido y retardo eyaculatorio.
  • IRSN (Venlafaxina, etc.): También tienen un riesgo significativo por su componente serotoninérgico.

Fármacos con BAJO Riesgo de Disfunción Sexual

  • Bupropión: Prácticamente no tiene efectos adversos sexuales, lo que lo convierte en una excelente alternativa o coadyuvante.
  • Mirtazapina: También se asocia con una muy baja incidencia de disfunción sexual.
  • Trazodona: Bajo riesgo, aunque puede causar priapismo como EA raro pero grave.

7. Perfil de Sedación de Psicofármacos

Fármacos MUY Sedantes (Bloqueo H1)

  • Mirtazapina: Muy sedante, a menudo se usa para tratar la depresión con insomnio.
  • Antidepresivos Tricíclicos (Amitriptilina): La sedación es uno de sus efectos adversos más comunes.
  • Clozapina y Quetiapina: De los antipsicóticos, son los más sedantes por su fuerte bloqueo H1.
  • Trazodona: Antidepresivo frecuentemente usado off-label como hipnótico.

Fármacos Activadores (Pueden causar Insomnio)

  • Bupropión: Causa insomnio frecuentemente. Se debe indicar por la mañana.
  • ISRS (Fluoxetina, Sertralina): Pueden ser activadores y causar insomnio en algunos pacientes.
  • IMAO: Suelen ser activadores y causar insomnio.

Teste Rápido: Listas Consolidadas

1. Un paciente con trastorno bipolar en tratamiento con Litio inicia un tratamiento con Ibuprofeno por una lesión. ¿Qué consecuencia es más probable?

A) Disminución de los niveles de Litio, con riesgo de recaída.
B) Aumento de los niveles de Litio, con riesgo de toxicidad.
C) Ninguna, es una combinación segura.
D) Potenciación del efecto antiinflamatorio del Ibuprofeno.

2. Un paciente joven con un primer episodio psicótico es tratado con Haloperidol. ¿Qué efecto adverso es más probable que experimente de forma aguda?

A) Aumento de peso significativo.
B) Distonía aguda (ej. tortícolis).
C) Agranulocitosis.
D) Disquinesia tardía.

3. ¿Cuál es el antidepresivo más seguro para un paciente polimedicado que tiene alto riesgo de interacciones farmacológicas a nivel del CYP450?

A) Fluoxetina.
B) Paroxetina.
C) Escitalopram.
D) Amitriptilina.

4. ¿Qué combinación de fármacos está absolutamente contraindicada por el riesgo de supresión medular (agranulocitosis)?

A) Clozapina + Carbamazepina.
B) Litio + Ibuprofeno.
C) Haloperidol + Biperideno.
D) Fluoxetina + IMAO.

5. Un paciente con depresión mayor se queja de una marcada disminución de la libido y anorgasmia desde que inició tratamiento con Sertralina. ¿Qué fármaco antidepresivo es conocido por NO causar este efecto adverso?

A) Paroxetina
B) Venlafaxina
C) Bupropión
C) Escitalopram