| محکوم به: | |||
| سال سررسید | ماه سررسید | شاخص سررسید | |
| سال وصول | ماه وصول | شاخص وصول | |
| سال آخرین شاخص | ماه آخرین شاخص | آخرین شاخص | |
| مبلغ وصولی: | |||
| محکوم به | سال سررسید | ماه سررسید | شاخص سررسید | سال وصولی | ماه وصولی | شاخص وصولی | سال آخرین شاخص | ماه آخرین شاخص | آخرین شاخص | مبلغ وصولی | اصل محکوم به دریافتی در آخرین وصولی | مجموع محکوم به دریافتی تا به حال | میزان محکوم به دریافتی واقعی نشده تا به حال | میزان اصل و خسارت باقی مانده تا به امروز | مجموع اصل و خسارت باقی مانده تا به امروز و هزینه های جانبی | نیم عشر مبلغ فوق | هزینه های جانبی |